兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案（试行）的通知

 

 

 

 

兰政办发【2015】9号 

 

兰州市人民政府办公厅 关于印发兰州市新型农村合作医疗 

分级诊疗工作实施方案（试行）的通知 

 

 

各县、区人民政府，市政府有关部门，各有关单位，兰州新区、

高新区、经济区管委会：

《兰州市新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案（试行）》

已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

兰州市人民政府办公厅

2015年1月15日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

兰州市新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案（试行） 

    为进一步深化医药卫生体制改革，合理分配现有的优质医疗资源，充分调动各级医疗机构和医务人员的积极性，建立固定、有序、紧密的多点执业联系关系，促进县级医疗机构专科建设、提升基层医疗机构服务能力，指导基层有效开展分级诊疗工作，现结合我市实际，特制定本实施方案。 

一、指导思想 

（一）围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、乡两级医疗机构服务职能，促进县级医疗机构专科建设，提升基层医疗机构服务能力。 

（二）在上下级医疗机构之间建立固定、有序、紧密有效的多点执业新机制，鼓励上级医疗机构医务人员到下级医疗机构执业，鼓励上下级医疗机构之间建立双向联动转诊制度，鼓励患者选择基层医疗机构就医。 

（三）在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基金安全，着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。 

二、工作目标 

充分发挥新农合补偿政策的监督和指导作用，严格控制越级诊疗，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的，不到县级医院治疗”、“能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”的目标。到2020年，住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右（县级50%左右，乡级40%左右）。 

建立起固定、有序、紧密的医师多点执业新机制，有效促进县级医疗机构专科建设，切实提升基层医疗机构服务能力，最终达到巩固完善新农合制度、提高新农合基金使用效益、规范医疗机构服务行为、控制医药费用不合理上涨、促进病人合理分流的目的，有效缓解群众“看病难、看病贵”。 

三、覆盖范围 

（一）实施范围。县级医疗机构分级诊疗病种适用于兰州市各县（区）的县（区）级综合医院、中医医院、民族医院等公立新农合定点医疗机构；乡级医疗机构分级诊疗病种适用于兰州市所辖的新农合定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心。县（区）新农合经办机构要根据实际情况，严格筛查并确定各机构可开展病种，建立谈判机制，与之签订协议，协议外病种该机构不得收治且不计算转诊率。根据区域医疗机构分布情况，将中核兰州铀浓缩有限公司职工医院和兰州腾达西铁医院纳入分级诊疗定点医院。正常分娩和白内障原则上所有定点医疗机构可开展，不计入越级诊疗。 

（二）实施时间。2015年1月1日起开始在全市范围内分段实施。1月1日至1月15日为全市动员发动和各县区与定点机构签订协议（总额预付、诊疗病种）阶段；1月16日至2月28日为政策宣传、信息平台调试阶段，3月1日起在全市各分级诊疗定点医疗机构全面实施。 

四、工作内容 

（一）执行分级诊疗病种。按照省卫生计生委确定的分级诊疗病种，结合我市实际，确定了县级医疗机构100个分级诊疗病种和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50个分级诊疗病种，省、市两级医疗机构按照《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫基层发[2014]489号）以及我市相关补充规定执行。各县（区）要与县、乡两级定点医疗机构分别签订分级诊疗服务协议（原则上，中心卫生院签约病种要在50种以上；一般乡镇卫生院2015年签约病种不能少于40种，2016年签约病种达到50种以上）。 

（二）执行各病种费用限额标准。根据省卫生计生委限额标准，结合我市近三年各病种住院费用测算，确定兰州市各病种的费用限额标准，县（区）级医院执行县（区）级限额标准（附件1）。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）执行乡级限额标准（附件2）。县级和乡级所有分级诊疗病种实行中西医同病同价。分级诊疗病种不纳入定点机构人均费用控制指标。 

分级诊疗所列病种费用限额中，均不包括临床需要的输血费用，输血费用统一按60%比例另行进行补助。因输血费用产生的超过限额部分，不列入对定点医疗机构的处罚范围。 

（三）执行分级诊疗补偿原则。利用补偿政策中报销比例这一“经济杠杆”作用，实现分级诊疗、逐级转诊和双向转诊。 

1、符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在兰州市内相应级别的县、乡级定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销（例：某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年不报销）。未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。 

2、出兰州市外外出务工、求学、长期在参合地以外居住和在参合地以外危、急、重症入院的分级诊疗病种参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，应在当地同级新农合定点医疗机构就诊，同时于3日内向户籍所在地的县（区）合管机构电话登记备案。出院后持在外务工、居住、就读等证明和其他住院资料，到户口所在乡镇卫生院报销，补偿按分级诊疗付费标准执行。未登记备案、证件不齐全或越级诊治的，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。兰州市内跨县（区）之间按照市级统筹原则可在居住或务工所在地县、乡医疗机构住院享受直报待遇。 

3、县（区）、乡两级定点医疗机构对在各自分级诊疗范围内的病种，如无特殊原因不得随意向上转诊，转诊必须申明转诊理由。若随意向上转诊本级医疗机构分级诊疗范围内病种的，医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减300元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）；如确因病情原因，本级医疗机构无法救治，需向上级医疗机构转诊的参合患者，须及时办理相关转诊手续，转诊手续应由主管医生写明病情并签字。 

4、各级各类定点医疗机构收治县（区）、乡两级分级诊疗范围内的病种时，首诊医生要履行告知义务，向参合患者解释新农合补偿政策。符合分级诊疗的参合患者，各定点医疗机构要动员其到相应级别的定点医疗机构诊疗，患者不愿转诊的，应填写《兰州市新型农村合作医疗分级诊疗病种患者知情同意书》，经患者（或亲属）签字认可后，新农合基金结算报销时按照相关规定予以报销，否则报销费用由定点医疗机构承担。 

（四）实行总额预付制度。各县（区）新农合管理机构要参照相关规定，按照辖区内各医疗机构过去三年接诊的分级诊疗病种数量、各病种人次数、各病种次均费用、三类多点执业医师发生的各项服务费用等数据，结合门诊按人头付费、住院按病种付费支付方式改革制度测算各医疗机构一个季度的补偿控制总额，并将不低于补偿控制总额60%的资金以总额预付的方式预拨到各医疗机构，作为医疗机构分级诊疗补偿周转金，每月结算，多退少补，年底决算。 

（五）严格控制分级诊疗病种费用。对纳入分级诊疗的病种，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参合患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准，新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付，参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归定点医疗机构所有；实际发生的费用若超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，新农合资金按照定额标准拨付补偿金，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。 

（六）积极推行临床路径管理。具备条件的定点医疗机构对确定的分级诊疗病种要按照临床路径进行诊疗管理，制定相关管理制度，明确病种的诊疗护理操作规程标准，以及各病种诊断、治疗、平均住院日、次均费用等质量控制指标，实施临床路径的效益评价，全面提升医疗服务质量。 

（七）其余病种严格控制县外就诊率。对分级诊疗制度范围外的病种，原则上鼓励参合患者在县内医疗机构就诊。危、急、重症患者确需转外治疗的，应3日内补办县内县级医疗机构出具的转院审批表。在外务工、居住、求学等不便在县内就医的参合人员，因病住院后，需在3日内向所在地县合管机构电话登记备案，并需开具在外务工、居住、就读证明等证件，按比例进行报销。未登记备案或资料不齐全的，按照相关要求，报销比例降低10%。 

（八）严格执行双向转诊制度。各地要不断完善并严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行向上转诊制度。属于新农合重大疾病范围的病种向上转诊要严格按照重大疾病相关政策规定执行。 

为了提高床位使用率，加快病人周转，合理控制医疗费用，各县（区）要制定上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施，并严格考核各医疗机构的落实情况；要完善新农合资金补偿政策，降低向上转诊补偿标准，提高向下转诊补偿标准，用新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。 

（九）落实支援农村卫生工程等医师多点执业制度。各县（区）、各有关医疗机构要认真贯彻执行《甘肃省医师多点执业管理办法（2014）》（甘卫医政发〔2014〕471号）、《关于支援农村卫生工程等医师多点执业有关规定的通知》（甘卫医政发〔2014〕472号）和《关于进一步加强县级医院服务能力建设的通知》（甘卫医政发〔2014〕486号），做好上级医疗机构对基层医疗机构的实时指导；要制定上级医疗机构医师到基层医疗机构执业的条件要求，对三类医师多点执业产生的相关费用进行合理测算，将相关费用纳入总额预付支付方式改革，并对相关利益方进行合理补偿，充分调动上下级医疗机构实施多点执业制度的积极性，落实好多点执业制度，综合提升基层医疗机构服务水平，使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务，实现“医生流动服务，病人本地就医”的目标。 

五、保障措施 

（一）加大政策宣传力度。各县区、乡镇、定点医疗机构要充分利用电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介开展分级诊疗制度的宣传，引导群众选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率。各级各类定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏，对上级医疗机构多点执业医师服务时间、地点、专业等情况进行公示，注重对县、乡两级医疗机构分级诊疗病种和越级诊疗新农合补偿政策进行宣传；要加强对医务人员的培训，特别是对分级诊疗操作流程及支付方式改革的培训。对于符合分级诊疗的病种，首诊医生要向患者履行告知义务，引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊，充分调动基层医疗机构及广大医务人员的积极性，优化服务流程，降低服务成本，提高服务质量；确保分级诊疗工作顺利实施。各县（区）新农合经办机构负责印制分级诊疗的宣传单页、材料，组织相关工作人员发放宣传资料，要做到村不漏户。发放到位需由参合农民签字备案。对长期居住在县外的参合农户，应由相关人员电话通知并记录备案，通过广泛宣传，确保参合群众政策知晓率达到100%。宣传工作完成后由相关责任人签字盖章，备案资料统一交县（区）合管办保存。 

（二）严格分级诊疗标准。各级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。各级卫生计生行政部门和新农合管理机构要切实加强对定点医疗机构的监管和对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改；造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；有违法行为发生的，将相关责任人交司法机关处理。 

（三）确保“一卡通”全面有效使用。各县（区）要将推行分级诊疗工作与推动“一卡通”有效使用工作有机结合起来，使用“一卡通”全面取代新农合参合证，参合农民在定点医疗机构就医各个环节只能使用新农合“一卡通”；要实行就医费用即时结报，并将新农合补偿费用直接打入新农合“一卡通”，确保“一卡通”全面有效使用；要实现市级新农合平台与定点医疗机构医院信息系统的对接，确保患者就医信息准确、实时传输到市级新农合平台，使临床医生在治疗过程中能够随时调阅患者的历史就医信息。 

（四）有效提升基层医疗机构服务能力。市卫生行政部门要通过分级诊疗制度的实施，建立起三级与二级、二级与一级医疗机构之间固定、有序、紧密的对口支援联系关系，帮助县级医疗机构切实加强专科建设，帮助基层医疗机构切实提升服务能力。上级医疗机构医师在下级医疗机构执业时，受援医疗机构要安排本院医师跟班学习。各受援医疗机构要以实施分级诊疗制度为契机，抓住难得的发展机遇，在2-3年内实现服务能力跨越式提升。 

（五）切实做好绩效考核。各县（区），各有关医疗机构要按照《甘肃省支援农村卫生工程等多点执业医师考核暂行规定》（甘卫人发〔2014〕496号）、《甘肃省县乡村级分级诊疗和支农等医师多点执业相关工作绩效考核指导意见（试行）》（甘卫基层发〔2014〕503号）和《甘肃省基层医疗卫生机构财务管理暂行办法》（甘财社〔2014〕18号），探索建立分级诊疗工作绩效考核机制，结合医疗质量、病种数量、费用控制、专科建设、对口多点执业情况等多项指标分别对医疗机构和医师进行动态考核，并将考核指标纳入机构整体绩效考核工作，与医师收入挂钩，充分调动医疗机构和医务人员积极性，做到真正意义上的绩效考核。 

要利用好新农合市级平台和“一卡通”的补偿监测功能，按照相关要求，组织新农合经办队伍及相关专家加大监督核查力度，切实加强对定点医疗机构医疗质量、双向转诊、用药和收费行为的监管，确保医疗机构服务规范、收费合理，使分级诊疗工作取得实效，保证老百姓真正得到实惠。 

（六）扎实做好组织工作。各县（区），各定点医疗机构要充分认识和理解推行分级诊疗工作的重大意义，要按照本方案要求，认真开展签约协议服务，要将与辖区定点机构签订的诊疗病种、总额预付费用以书面文件形式于2015年1月15日前上报市卫生局、市农合局备案。 

各县（区）要制定分级诊疗工作考核评价体系，对制度运行过程中新农合病人县域内就医比例、基金实际补偿比、定点医疗机构平均住院天数、平均住院费用、药占比、门诊及住院接诊人次数、双向转诊、多点执业、远程会诊等指标，以及一卡通有效使用情况、专科建设情况、基本公共卫生服务实施情况等进行实时监测，结合指标监测情况对分级诊疗工作定期进行总结，各县（区）卫生局每月向市卫生局报送工作总结，综合评价分级诊疗工作取得的实际效果。市卫生局将定期对各市州分级诊疗工作开展情况进通报。 

本方案自2015年1月1日起执行，有效期2年，同时《兰州市卫生局关于新农合单病种定额管理的通知》（兰卫农发〔2013〕164号）文件停止执行。 

附件1：兰州市县级分级诊疗病种及费用限额标准 

附件2：兰州市乡级分级诊疗病种及费用限额标准 

附件3：兰州市新型农村合作医疗分级诊疗转诊转院审批表 

附件4：兰州市新型农村合作医疗分级诊疗病种患者知情同意书